Auto wijziging doorgeven

Wilt u zo vriendelijk zijn om via het onderstaande formulier de juiste gegevens aan ons door te geven,  wij nemen vervolgens de eerstvolgende werkdag contact met u op voor de verdere afhandeling. Hebben wij de eerstvolgende werkdag geen contact met u opgenomen dan is er wellicht iets mis gegaan, wilt u ons dan bellen op 0528 – 221107.

Een aantal velden in dit formulier zijn verplicht.

Let op: bent u of een belanghebbende bij deze aanvraag de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie, is er sprake van een rijontzegging gedurende de afgelopen 8 jaar of is u een verzekering opgezegd, geweigerd of bezwarende voorwaarden opgelegd gedurende de afgelopen 8 jaar dan kunnen wij u geen voorlopige dekking geven. Neemt u daarom z.s.m. telefonisch contact met ons op.






    Voor- en achternaam:

    Adres:

    Postcode:

    Woonplaats:

    E-mailadres:

    Telefoonnummer:

    Wat is de ingangs/wijzigingsdatum:

    Kenteken oude auto:

    Kenteken nieuwe auto:

    Meldcode nieuwe auto:

    Merk en type nieuwe auto:

    Op welke naam is de auto te naam gesteld:

    Dekking nieuwe auto:
    WAWA + Beperkt cascoWA + Volledig casco

    Dient de oude auto tijdelijk meeverzekerd te worden:
    JaNee

    Heeft u nog overige opmerkingen:

    Indien u een bijlage(n), bijv. schorsingsbewijs/vrijwaringsbewijs/aankoopnota aan ons wilt toezenden, gelieve deze te zenden
    aan info@vandaatselaar.nl. Wilt u een bijlage(n) aan ons toezenden?
    JaNee

    Comments are closed.