Auto wijziging doorgeven

Wilt u zo vriendelijk zijn om via het onderstaande formulier de juiste gegevens aan ons door te geven,  wij nemen vervolgens de eerstvolgende werkdag contact met u op voor de verdere afhandeling.

Een aantal velden in dit formulier zijn verplicht.





Voor- en achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Wat is de ingangs/wijzigingsdatum:

Kenteken oude auto:

Kenteken nieuwe auto:

Meldcode nieuwe auto:

Merk en type nieuwe auto:

Op welke naam is de auto te naam gesteld:

Dekking nieuwe auto:
 WA WA + Beperkt casco WA + Volledig casco

Dient de oude auto tijdelijk meeverzekerd te worden:
 Ja Nee

Heeft u nog overige opmerkingen:

Wilt u een bijlage(n) aan ons toezenden:
 Ja Nee

Indien u een bijlage(n), bijv. schorsingsbewijs/vrijwaringsbewijs/aankoopnota aan ons wilt toezenden, gelieve deze te zenden
aan administratie@vandaatselaar.nl